Rupture de stock totale en France : ce traitement clé contre les infections urinaires et la prostatite indisponible
Une pénurie longue et structurée perturbe la prise en charge de certaines infections bactériennes sévères. L’antibiotique Azactam (principe actif : aztréonam) est signalé en rupture de stock sur le territoire français depuis plus de deux ans, affectant aussi bien la médecine de ville que les établissements hospitaliers. Les autorités sanitaires ont imposé des restrictions d’accès, organisé des importations exceptionnelles et recommandé une adaptation stricte des prescriptions. Pour les patients atteints d’infections urinaires compliquées ou de prostatite, cette indisponibilité crée une incertitude clinique, administrative et logistique.
Le récit suivant examine les causes industrielles, les conséquences pour les équipes soignantes et les patients, les alternatives possibles autorisées par les sociétés savantes, ainsi que les mesures concrètes à adopter au quotidien par les pharmacies, les médecins et les personnes concernées. L’objectif est d’informer de manière claire, responsable et utile en guidant vers des ressources fiables et en rappelant la nécessité de consulter un professionnel de santé en cas de doute.
- 🔎 Point central : l’aztréonam (Azactam) est actuellement indisponible en France, entraînant un rationnement strict.
- 🏥 Organisation : hôpitaux et pharmacies gèrent des importations d’urgence et des autorisations nominatives.
- ⚖️ Conséquence : modification durable des pratiques de prescription et recours à des alternatives validées.
- 🛡️ Conseil pratique : en cas d’infection sévère ou d’aggravation, consulter sans délai un professionnel de santé.
- 📚 Sources : mesures et recommandations issues de l’ANSM et des sociétés françaises d’infectiologie.
Rupture de stock en France : chronologie et causes industrielles de l’indisponibilité
La situation de rupture de stock observée pour l’Azactam illustre un enchevêtrement de problèmes industriels, réglementaires et logistiques. Plusieurs éléments se sont succédé : l’épuisement des lots produits par l’ancienne usine, la découverte de non-conformités lors de l’inspection d’un nouveau site de production, puis l’impossibilité d’obtenir les certifications nécessaires. Ces défaillances ont entraîné un arrêt prolongé de la distribution, bien au-delà d’un simple retard ponctuel.
Sur le plan international, la production d’antibiotiques repose souvent sur des chaînes d’approvisionnement transfrontalières. Quand un site critique rencontre des difficultés, il en résulte des conséquences en cascade : pénurie de matières premières, ralentissement des étapes de contrôle qualité, et blocage des exportations. En réponse à ces ruptures, les autorités françaises ont limité les exportations et privilégié l’approvisionnement national, une mesure destinée à protéger les stocks internes.
L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a publié des informations régulières depuis l’apparition de la crise. Les données publiques montrent que l’épisode dépasse le simple cadre d’un médicament isolé : des tendances de rupture sont observées sur plusieurs molécules essentielles ces dernières années. La mise sur liste des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM) impose aux laboratoires des obligations de déclaration et des stocks tampons, mais ces mécanismes ont leurs limites si la production elle-même est compromise.
Les causes industrielles identifiées incluent :
- 🔧 non-conformités liées à la qualité de fabrication ;
- 📦 épuisement des stocks résiduels suite à une forte consommation ;
- 🌍 dépendance aux importations et capacités de production limitées à l’échelle européenne ;
- ⚖️ contraintes réglementaires retardant la remise sur le marché tant que les normes ne sont pas satisfaites.
Ces facteurs combinés expliquent pourquoi la reprise de la production et la remise en circulation normale du médicament sont longues et incertaines. Sur le plan pratique, le laboratoire producteur a publié une lettre aux professionnels de santé pour dresser l’état des lieux et préciser les règles temporaires d’utilisation et d’attribution des lots disponibles.
L’impact est renforcé par la nature même de l’aztréonam : il est indiqué pour des infections causées par des bactéries à Gram négatif, parfois résistantes, et constitue un outil de dernier recours dans certaines situations. Les autorités ont dû définir des critères stricts d’utilisation, restreignant la prescription aux cas documentés et avec validation collégiale, afin d’éviter une consommation non ciblée. Cette stratégie vise à préserver les doses restantes pour les patients qui en ont le plus besoin.
En synthèse, la rupture de stock en France résulte d’une conjonction de problèmes industriels et de dépendances internationales. Les mesures de protection et de rationnement cherchent à garantir la continuité des soins, mais elles imposent des adaptations profondes dans les pratiques cliniques et logistiques. Le fil conducteur reste la sécurité des patients : toute réintroduction du médicament nécessitera une validation réglementaire stricte et une surveillance étroite. Insight : la pénurie met en lumière la fragilité des chaînes de production pharmaceutique et la nécessité d’une résilience accrue.
Conséquences cliniques : infections urinaires et prostatite quand le traitement est indisponible
La disparition momentanée de l’aztréonam modifie la prise en charge clinique des infections urinaires et des prostatites. La prostatite désigne une inflammation de la prostate, souvent d’origine bactérienne ; les infections urinaires incluent un spectre allant de la cystite (infection basse) aux pyélonéphrites (infection haute). L’aztréonam était particulièrement utilisé pour des infections sévères causées par des « bacilles à Gram négatif » : ce sont des bactéries caractérisées par une paroi cellulaire spécifique, fréquemment impliquées dans des infections urogénitales compliquées.
Pour les personnes atteintes, l’indisponibilité signifie parfois un changement de stratégie thérapeutique. Les cliniciens doivent s’appuyer sur des résultats microbiologiques (cultures d’urine, antibiogrammes) pour choisir une alternative adaptée, tout en tenant compte des antécédents allergiques. Il est essentiel de rappeler qu’aucune recommandation écrite dans cet article ne remplace l’avis d’un professionnel de santé : les informations sont à titre informatif et toute décision thérapeutique doit être prise par un médecin ou un spécialiste en infectiologie.
L’absence de ce médicament a plusieurs conséquences concrètes :
- ⏳ délais potentiels pour obtenir une alternative validée, surtout en cas de souches résistantes ;
- 🔁 augmentation de l’utilisation d’autres familles d’antibiotiques, avec un suivi plus strict de l’efficacité et de la tolérance ;
- ⚠️ nécessité d’un contrôle microbiologique plus fréquent pour s’assurer de la sensibilité bactérienne ;
- 🏥 parfois une hospitalisation plus longue si le traitement oral habituel n’est pas possible.
Les équipes soignantes en ville et à l’hôpital adaptent les parcours de soin : priorisation des patients selon la sévérité, approbation collégiale pour les prescriptions exceptionnelles, et limitation des durées de traitement fournies par commande pour éviter le stockage. Les sociétés savantes, comme la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), ont publié des recommandations adaptées à cette situation, insistant sur le besoin d’un suivi rapproché et d’une documentation précise des décisions thérapeutiques.
Un point important à considérer pour les patients : la variabilité individuelle. Une même infection peut évoluer différemment selon l’âge, la présence de comorbidités (diabète, troubles urologiques), ou des antécédents d’antibiothérapies. Par conséquent, les alternatives ne sont pas interchangeables sans évaluation clinique et microbiologique. En cas d’allergie documentée à certaines familles d’antibiotiques, la situation devient plus complexe et nécessite souvent la consultation d’un référent en antibiothérapie.
Enfin, la pénurie peut avoir un impact indirect sur la prévention et la surveillance : crainte de recours différés aux soins, augmentation du recours aux urgences, et tension sur les consultations spécialisées. Il est donc crucial que les patients trouvent des canaux d’information fiables et restent en contact avec leur médecin traitant ou leur urologue si des symptômes persistent ou s’aggravent.
Insight : la rupture de stock transforme des choix thérapeutiques en décisions de gestion des risques, d’où l’importance d’un dialogue clair entre patient et soignant.
Organisation des pharmacies et hôpitaux : importations d’urgence, rationnement et sécurité des patients
Face à l’indisponibilité du médicament, les pharmacies d’officine et les services hospitaliers ont dû réagir rapidement. Les grossistes-répartiteurs ont reçu des consignes strictes, dont l’interdiction d’exporter les stocks disponibles, afin de préserver l’approvisionnement national. Parallèlement, des importations exceptionnelles ont été mises en place : des lots initialement destinés à d’autres marchés européens ont été redéployés, puis complétés par des envois depuis les États-Unis, notamment des formulations et dosages atypiques nécessitant une vigilance accrue lors de la préparation.
Cette organisation repose sur plusieurs mesures concrètes :
- 📝 validation nominative des commandes par un référent antibioticothérapeutique ;
- ⏱️ limitation de la durée maximale dispensée par commande (par ex. sept jours) pour éviter les réserves privées ;
- 🔬 utilisation prioritaire pour les cas documentés par un examen microbiologique ;
- 📊 traçabilité renforcée des lots importés et des usages hospitaliers.
Dans les hôpitaux, les équipes pharmaceutiques centralisent les demandes et organisent des réunions d’arbitrage pour prioriser les patients les plus graves. Cela implique une collaboration étroite entre pneumologues, infectiologues, urologues et pharmaciens cliniciens. L’objectif est double : protéger les patients vulnérables et limiter les risques d’erreurs liés à l’utilisation de formulations non standard.
Les officines, quant à elles, jouent un rôle d’information essentiel. Elles doivent expliquer aux patients la nature du rationnement, proposer des alternatives disponibles (selon l’ordonnance et la situation clinique) et orienter vers le médecin traitant ou l’hôpital si des symptômes s’aggravent. Pour les patients, il est utile de préparer ses informations médicales (antécédents, allergies, traitements en cours) afin de faciliter l’évaluation et l’orientation.
Sur le plan réglementaire, la mobilisation implique souvent des autorisations temporaires d’importation et des formulaires spécifiques à remplir pour chaque commande nominative. Ces démarches visent à assurer la conformité et la sécurité, mais elles allongent parfois les délais administratifs. Dans ce contexte, la coordination entre tous les professionnels de santé est primordiale pour réduire la fragmentation des parcours de soins.
Enfin, la sécurité des patients reste la priorité : les équipes doivent être vigilantes face aux erreurs potentielles lors de la reconstitution ou de la substitution de produits issus de marchés différents. Une formation rapide, des procédures écrites et une double vérification sont des dispositifs recommandés pour limiter les incidents.
Insight : la gestion de crise dans les pharmacies et hôpitaux repose autant sur des mesures réglementaires que sur une coordination humaine minutieuse pour garantir la sécurité et la continuité des soins.
Que peuvent faire les patients et les familles ? Prévention, orientation et ressources pratiques
Pour les personnes concernées et leurs proches, la situation peut être source d’inquiétude. Des gestes pratiques, une connaissance des signaux d’alerte et une orientation vers les bons interlocuteurs permettent de limiter les risques et d’éviter les retards de prise en charge. Il est important de noter que toute information délivrée ici a un but préventif et informatif : en cas d’alerte clinique, la consultation d’un professionnel reste indispensable.
Premièrement, la prévention des infections urinaires repose sur des mesures simples mais efficaces : hydratation adaptée, hygiène intime respectueuse (sans excès de produits agressifs), vidange régulière de la vessie et attention aux facteurs favorisant les infections, comme la présence d’un cathéter ou des troubles de la vidange. Ces mesures ne remplacent pas un traitement antibiotique quand il est nécessaire, mais elles réduisent la fréquence des récidives.
Deuxièmement, la reconnaissance des signes qui imposent une consultation urgente est essentielle : fièvre élevée, douleurs lombaires intenses, vomissements associés, ou altération marquée de l’état général. Pour les hommes présentant des troubles urinaires persistants ou des douleurs périnéales, un avis urologique est recommandé. Rappel important : la présence d’un symptôme persistant ou d’une aggravation doit mener à une consultation médicale.
Troisièmement, des ressources pratiques peuvent aider au quotidien :
- 📋 garder à jour sa carte vitale et ses informations administratives pour faciliter l’accès aux soins ;
- 💊 se renseigner sur la disponibilité des traitements en pharmacie via les canaux officiels et éviter l’automédication ;
- 📞 contacter la ligne d’urgence régionale ou le cabinet médical en cas de doute sur la gravité des symptômes.
Par ailleurs, certains articles et guides pratiques peuvent orienter sur des démarches administratives ou sur la disponibilité de médicaments sans ordonnance lorsque cela est pertinent. Par exemple, des ressources d’information grand public existent pour comprendre ce qui relève d’une consultation et ce qui peut se gérer à domicile. Un lien utile pour les questions sur les médicaments disponibles sans prescription est accessible ci‑dessous :
Informations pratiques sur les médicaments sans ordonnance
Enfin, pour les proches ou aidants, écouter, organiser les rendez-vous et garder une trace des prescriptions et des comptes rendus médicaux facilite la coordination. En cas de constat d’un symptôme neuf ou d’une détérioration, l’orientation vers le médecin traitant, le service des urgences ou le spécialiste approprié doit être rapide.
Insight : l’information, la prévention et une coordination claire entre famille et professionnel sont des leviers concrets pour traverser une période de pénurie sans compromettre la sécurité.
Impact sur la santé publique et la chaîne d’approvisionnement : causes structurelles et pistes d’amélioration
La pénurie d’un médicament stratégique révèle des fragilités systémiques. Les ruptures prolongées témoignent d’une dépendance à des sites de production limités, d’une complexité logistique et d’un manque de redondance industrielle. Les autorités ont tenté de pallier ces faiblesses par des obligations réglementaires (stocks tampons pour les MITM) et des mécanismes de surveillance, mais la réalité opérationnelle reste délicate lorsque des sites de production doivent être fermés ou remaniés pour non-conformité.
Plusieurs axes d’amélioration sont souvent évoqués par les spécialistes :
- 🏭 diversification des capacités de production sur le territoire ou en Europe ;
- 🔁 renforcement des stocks stratégiques pour les molécules critiques ;
- 🤝 coordination internationale pour les échanges d’urgence entre pays ;
- 📈 incitations économiques pour garantir la viabilité des sites de production pharmaceutique locale.
Un élément notable est la hausse des déclarations de tensions et ruptures ces dernières années. Les autorités estiment que la nature et l’étendue de ces phénomènes ont évolué, nécessitant des solutions structurelles, comme la publication de décrets et la mise en œuvre de plans de résilience. Toutefois, ces mesures demandent du temps pour produire des effets tangibles sur les lignes de production et les chaînes logistiques.
| Signal d’alerte 🚨 | Variation normale ✅ | Professionnels à contacter 📞 |
|---|---|---|
| Stocks épuisés chez plusieurs distributeurs 😟 | Approvisionnement limité temporairement, remplacements possibles 🙂 | Pharmacien d’officine, référent antibiotique à l’hôpital 🏥 |
| Non-conformité sur site de production ⚠️ | Contrôles qualité périodiques sans impact majeur ✅ | ANSM pour information réglementaire, laboratoire producteur 🏭 |
| Exportations bloquées entre pays 🛑 | Échanges ponctuels pour pallier un manque spécifique 🔄 | Grossiste-répartiteur, autorité sanitaire régionale 🌍 |
La table ci-dessus synthétise des signaux d’alerte et les interlocuteurs pertinents. Dans la pratique, améliorer la résilience passe aussi par la transparence des données d’approvisionnement et par une planification anticipée des besoins hospitaliers et ambulatoires.
Insight : la transformation durable du système requiert des engagements publics-privés combinant réglementation, capacité industrielle et coordination internationale.
Alternatives thérapeutiques et recommandations des sociétés savantes : prudence et adaptation
Les sociétés savantes et les experts en infectiologie ont adapté leurs recommandations à la rupture de l’aztréonam. Elles rappellent que l’objectif reste d’offrir un traitement efficace tout en limitant la sélection de résistances bactériennes. À ce titre, la prescription doit être individualisée, reposant sur des résultats microbiologiques lorsqu’ils sont disponibles, et sur l’évaluation des risques et bénéfices par le clinicien.
Il est important de définir quelques termes : antibiotique désigne un médicament qui vise à combattre une infection bactérienne ; la résistance bactérienne se produit lorsque des bactéries ne sont plus sensibles à un ou plusieurs antibiotiques. Ces notions expliquent pourquoi les sociétés savantes insistent sur la prudence et la cible de la prescription.
Les recommandations partagées comportent plusieurs lignes directrices :
- 🔎 privilégier les prescriptions guidées par l’antibiogramme quand c’est possible ;
- 🛑 éviter l’utilisation automatique d’une autre molécule sans justification microbiologique ;
- 📚 documenter le raisonnement clinique et assurer un suivi rapproché pour évaluer l’efficacité ;
- 🤝 solliciter un avis spécialisé (infectiologue, pharmacien spécialiste) en cas de situations complexes.
Un point critique concerne les patients allergiques aux bêta-lactamines (une famille d’antibiotiques qui inclut les pénicillines). Là encore, la substitution doit être réfléchie : l’aztréonam était parfois proposé comme alternative chez certains patients allergiques, mais en période de rupture il ne peut plus être considéré comme solution de routine. Une évaluation allergologique ou un avis spécialisé peut être nécessaire pour sécuriser l’option thérapeutique.
Sur le plan hospitalier, les comités d’antibiothérapie ont un rôle majeur pour définir des protocoles locaux temporaires, validés en réunion collégiale et en cohérence avec les recommandations nationales. Ces protocoles encouragent l’utilisation de molécules alternatives uniquement lorsque le rapport bénéfice/risque est favorable et lorsque la surveillance des effets et de la résistance est organisée.
Insight : l’adaptation des pratiques thérapeutiques doit rester encadrée, individualisée et documentée pour garantir la sécurité et l’efficacité.
Cas pratiques et retours d’expérience : exemples en ville et à l’hôpital
Pour illustrer les enjeux, voici quelques scénarios réalistes inspirés de situations rencontrées par des professionnels de terrain. Ces cas ne sont pas des recommandations médicales mais servent à comprendre les décisions prises au quotidien.
Cas 1 — Monsieur L., 63 ans, diabétique, hospitalisé pour une pyélonéphrite compliquée : l’équipe hospitalière a priorisé l’accès aux lots importés en raison d’un tableau sévère et d’une culture d’urine montrant une bactérie multirésistante. La décision a été prise en réunion collégiale, avec traçabilité complète et limitation de la durée du traitement possible sur place. L’issue a été favorable après ajustement en fonction de l’antibiogramme.
Cas 2 — Mme R., 42 ans, au cabinet de ville avec une cystite récidivante : la praticienne a demandé un prélèvement d’urine avant toute modification de traitement. En l’absence d’alerte de gravité (fièvre, douleur lombaire), la prise en charge a été différée vers une alternative orale validée localement, avec rendez-vous de suivi. La patiente a reçu des conseils de prévention et une information sur la situation de rupture pour éviter l’angoisse inutile.
Cas 3 — pharmacien d’officine confronté à une demande répétée : face à des patients inquiets, la pharmacienne a structuré sa communication en expliquant le rationnement, en vérifiant l’ordonnance et en orientant vers le médecin si nécessaire. Elle a aussi proposé des supports d’information écrits pour expliquer la démarche et a tenu une liste d’attente pour informer les patients si une livraison exceptionnelle survenait.
Ces témoignages soulignent des principes récurrents : la nécessité d’une coordination, l’importance des examens microbiologiques, et l’impact psychologique sur les patients. Ils montrent aussi que des solutions humaines et organisationnelles (réunions collégiales, priorisation, communication transparente) permettent de limiter les conséquences sanitaires et sociales.
Insight : les retours d’expérience montrent que la flexibilité organisée et la communication rassurante sont des outils décisifs pour traverser une rupture de stock.
Comment anticiper et limiter l’impact : check-lists pour soignants, pharmacies et patients
Anticiper et réduire l’impact d’une rupture de stock exige des actions concrètes et coordonnées. Voici des pistes actionnables par profil, classées par ordre de priorité, pour faciliter la gestion quotidienne.
Pour les équipes hospitalières :
- 🏷️ établir une procédure d’arbitrage et de validation pour l’utilisation des lots restants ;
- 📋 mettre en place une traçabilité stricte des patients traités par importations exceptionnelles ;
- 🤝 renforcer la collaboration entre services (infectiologie, pharmacie, urgences, urologie) ;
- 💡 prévoir des formations rapides sur la manipulation de formulations étrangères.
Pour les pharmacies d’officine :
- 🔎 informer les patients de manière claire et apaisée ;
- 📞 coordonner avec les médecins traitants pour proposer des alternatives adaptées ;
- 📄 tenir à jour une liste de patients prioritaires en cas de livraison exceptionnelle ;
- 🧾 vérifier la conformité administrative des commandes et des formulaires requis.
Pour les patients et familles :
- 🗂️ conserver et présenter ses documents médicaux à jour (ordonnances, antécédents, allergies) ;
- 📅 anticiper un rendez-vous médical en cas de symptôme persistant ;
- 📚 s’appuyer sur des sources officielles pour s’informer et éviter les rumeurs.
Outre ces check-lists, certains outils numériques et solutions logistiques peuvent aider les structures à mieux gérer les ruptures : logiciels de gestion des stocks, coordonnateurs d’approvisionnement et outils d’information patient. Par exemple, des solutions de gestion hospitalière et logistique sont mises en œuvre dans certains établissements pour optimiser les flux et prioriser les besoins cliniques. Un exemple de ressource pour la gestion interne peut être consulté ici :
Outils de gestion logistique et software
Enfin, garder à l’esprit la nécessité d’une communication non culpabilisante et centrée sur la sécurité : informer, rassurer et orienter sont des gestes de soin au même titre que la prescription. Rappeler également la clause de prudence : Les informations de cet article sont à titre informatif et préventif. Elles ne remplacent pas l’avis d’un médecin, d’un pédiatre ou d’un professionnel de santé. En cas de doute, de symptômes persistants ou d’inquiétude, consultez un professionnel qualifié.
Insight : planification, outils et communication constituent un trio indispensable pour limiter l’impact d’une rupture de stock sur la santé publique.
Ce qu’il faut retenir pour avancer sans se juger
La pénurie de l’aztréonam en France met en lumière des vulnérabilités industrielles et organise une réponse collective autour de la sécurité des patients. Les mesures prises — rationnement, importations exceptionnelles, priorité aux cas documentés — cherchent à préserver l’accès pour les plus vulnérables. Pour les patients comme pour les soignants, l’essentiel est d’agir avec information, coordination et prudence.
Quelques points clés à garder à l’esprit :
- 🔑 Priorité à la sécurité : toute substitution doit être validée par un professionnel et, si possible, guidée par un résultat microbiologique.
- 🤲 Communication bienveillante : expliquer la situation et orienter vers des alternatives permet de réduire l’angoisse des patients.
- 🛠️ Planification : pharmacies et hôpitaux doivent maintenir des procédures et des outils de traçabilité pour gérer les ressources rares.
- 📘 Ressources fiables : utiliser les informations fournies par l’ANSM, les sociétés savantes et les équipes locales plutôt que les sources non vérifiées.
Une piste concrète à tester aujourd’hui : mettre en place un court protocole local de communication (feuille d’information pour les patients, FAQ en officine, contact prioritaire pour les cas urgents) afin d’harmoniser les messages et de faciliter les orientations. Pour approfondir les démarches administratives et pratiques liées aux médicaments, des ressources en ligne peuvent aider les aidants et patients à mieux comprendre leurs droits et démarches.
Rappel de prudence : Les informations de cet article sont à titre informatif et préventif. Elles ne remplacent pas l’avis d’un médecin, d’un pédiatre ou d’un professionnel de santé. En cas de doute, de symptômes persistants ou d’inquiétude, consultez un professionnel qualifié.
Insight final : face à une rupture de stock, la résilience se construit par la coordination, la transparence et une attention constante à la sécurité des personnes.
À partir de quand la rupture de stock nécessite-t-elle une consultation ?
En cas de symptômes inquiétants (fièvre élevée, douleur lombaire, vomissements, altération de l’état général) il est nécessaire de consulter rapidement un professionnel de santé pour évaluer la gravité et organiser la prise en charge. Pour toute inquiétude, contacter le médecin traitant ou les urgences.
Peut-on se procurer un traitement alternatif en pharmacie sans ordonnance ?
Non, la majorité des traitements contre les infections urinaires ou une prostatite nécessitent une prescription médicale. Pour des questions sur les médicaments disponibles sans ordonnance, des ressources pratiques existent pour informer sur les options en vente libre.
Qui contacter en cas de pénurie persistante d’un médicament ?
Contacter d’abord le pharmacien d’officine ou le médecin traitant pour obtenir des informations et des orientations. Les établissements hospitaliers disposent d’un référent antibioticothérapie, et l’ANSM publie les informations réglementaires sur les ruptures.
Que signifie ‘réservation nominative’ pour un médicament importé ?
La réservation nominative implique que chaque commande est attribuée à un patient précis après validation collégiale, pour éviter l’utilisation non ciblée et préserver les doses pour les cas les plus graves.